Privacy Practices & Forms

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For your convenience, the below documents are available to download and print. This will allow you to fill out your forms prior to your first appointment. Please remember to bring them with you on the day of your visit. The forms are available for download in English or Spanish. Thank you!

Para su comodidad, los siguientes documentos están disponibles para descargar e imprimir. Esto le permitirá completar sus formularios antes de su primera cita. Recuerde traerlos el día de su visita. Los formularios están disponibles para descargar en inglés o español. ¡Gracias!

ENGLISH	ESPAÑOL
Authorization for Release of Protected Health Information	Autorización para Revelar Información de Salud Protegida
Request for Accounting of Disclosure of Protected Health Information	Solicitud de Contabilización de Divulgación de Información de Salud Protegida
Request for Correction and Amendment of Protected Health Information	Solicitud de Corrección y Enmienda de Información de Salud Protegida
Request for Restriction and Limitation of Protected Health Information	Solicitud de Restricción y Limitación de Información de Salud Protegida
Requested Use or Disclosure of Protected Health Information Potentially Related to Reproductive Health Care	Uso o Divulgación Solicitado de Información de Salud Protegida Potencialmente Relacionada con la Atención de la Salud Reproductiva

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

The Notice of Privacy Practices describes how medical information about you may be used, and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully.